OPZIONE ALIQUOTA CONTRIBUTIVA MODULARE
                                                                                               

                                                                                                                        SPETT. LE        ASL

Il/la sottoscritto/a Dott. /Dott.ssa..............................
nato/a a..................................
 
il ___ / ___ / ______      Codice ENPAM..........................
Codice fiscale........................................................
Tel            cell. .......................................................
e-mail..................................................................
                                                                          CONSAPEVOLE
che i vigenti AA.CC.NN. prevedono per i professionisti appartenenti alle seguenti categorie

                                                               o assistenza primaria
                                                               o continuità assistenziale
                                                               o emergenza sanitaria territoriale
                                                               o pediatri di libera scelta
la possibilità di incrementare l'aliquota contributiva a proprio carico fino ad un massimo di cinque punti percentuali ferma restando la quota a carico dell'Azienda;
che tale opzione deve essere esercitata al massimo una volta l'anno entro il 31 gennaio dell'anno di riferimento del contributo;
che in assenza di comunicazione di variazioni, da presentarsi entro il suddetto termine, l'aliquota prescelta rimane confermata anche per gli anni successivi;
che l'opzione per l'aliquota contributiva modulare e le eventuali modifiche devono essere comunicate a tutte le ASL con le quali è in essere un rapporto convenzionale;
                                                                               CHIEDE
di definire l'aliquota contributiva aggiuntiva a proprio carico nella misura del
(barrare con una "X" la casella corrispondente alla percentuale scelta)
1%     2%      3 %    4%     5%
Data..........................                                                                                                           Firma.

N. B.: Il presente modello, debitamente compilato, deve essere trasmesso — unitamente alla copia di un documento d'identità in corso di validità - a tutte le ASL con le quali è in essere il rapporto convenzionale. Copia di tale domanda può essere trasmessa, per ogni utile verifica, alla FONDAZIONE E.N.P.A.M. - SERVIZIO CONTRIBUTI UFFICIO RISCOSSIONE FONDI SPECIALI - VIA TORINO 38, 00184 ROMA, allegando la fotocopia della ricevuta della raccomandata inviata alla ASL ovvero, se consegnata a mano, indicando il numero di protocollo di registrazione.

MODULO DI DISPONIBILITA’ TELEFONICA H12 PER INFLUENZA PANDEMICA

                                                                             AL DIRETTORE DEL DISTRETTO                         
                                                                             SANITARIO N°…………
                                                                             ASP DI ………………………………………………
                                                                                                  

IL SOTTOSCRITTO DOTTOR ………………………………………………NATO A ……………………………………………
IL……………………… RESIDENTE A ……………………………………(……), VIA………………………………………………
MEDICO DI BASE CONVENZIONATO, C.R. ……………………, COMUNICA LA SUA DISPONIBILITA’
TELEFONICA H12 PER L’INFLUENZA PANDEMICA, NEI TERMINI DELL’APPOSITO ACCORDO
STRALCIO INTEGRATIVO REGIONALE.
SI RIMANE IN ATTESA DELLA VOSTRA COMUNICAZIONE, CON SPECIFICA AUTORIZZAZIONE,
PER ATTIVARE TALE SERVIZIO, E SI INVIANO

DISTINTI SALUTI

DATA………………
                                                                                                
                                                                                                                      TIMBRO E FIRMA

                                                                                                    DOTTOR……………………………………………