L’obiettivo originario delle Note, prima CUF poi AIFA, era quello di definire, quando opportuno, alcuni ambiti di rimborsabilità del SSN.
L’introduzione di questo strumento regolatorio risale al 1994 e coincide con una ridefinizione dei medicinali ritenuti essenziali, e quindi rimborsabili, in farmaci di fascia A, B ed H.
Nel corso del tempo le Note hanno subito una evoluzione nei contenuti, nella forma e nelle finalità, rappresentando sempre un momento di grossa perplessità nell’ambito della MG che, ancor oggi, troppo spesso si identifica come l’unico contesto dove le Note sono collegate alla attività quotidiana nel processo di cura dei pazienti.
È chiaro che tutto questo si manifesta come uno degli elementi di massima criticità per l’attività e per l’esplicitazione del ruolo del MMG, rappresentando, in fin dei conti, le Note uno strumento regolatorio e “condizionante” della pratica quotidiana. Il processo continuo di revisione delle Note AIFA, così come comunicato dall’Agenzia stessa, viene portato avanti in un’ottica di condivisione scientifica e culturale del sistema Note e con la finalità prima di recepire tutti i suggerimenti necessari ad evitare ostacoli all’accesso a terapie efficaci ed essenziali.
In questo contesto le nuove Note per l’appropriatezza hanno visto la collaborazione della medicina generale (novità di questa versione), che ha potuto proporre numerose indicazioni integrative ai contenuti delle singole Note, essendo stata coinvolta in un Tavolo Tecnico di supporto alle scelte definitive della CTS (Commissione Tecnico Scientifica) dove però la MG non è presente.
Si registra, nella lettura generale delle Note, una aumentata responsabilizzazione professionale della MG con una tendenza alla riduzione dei Piani Terapeutici ed una maggiore “discrezionalità” nella scelte delle molecole, anche se sono ancora molte le situazioni in cui la MG vive una sorta di “sudditanza” o di necessità di “tutoraggio” da parte della Medicina Specialistica.
A rendere ancor più complesso l’argomento, alcune regioni stanno agendo con provvedimenti che aumentano la burocrazia e rendono più difficoltosa l’attività professionale del MMG in un percorso ad ostacoli tra farmaci generici, prezzi di riferimento, giustificazioni delle scelte terapeutiche e molto altro ancora.
Si auspica che il processo di adeguamento delle Note, possa rappresentare sempre più uno strumento di supporto all’attività di cura dei nostri pazienti e sempre meno un aspetto “regolatorio”. Contestualmente è indispensabile che le Note vengano applicate anche in ambito specialistico ed ospedaliero, ove da sempre sono state poste grosse resistenze, come se ci fosse una MG obbligata al rispetto delle regole e una medicina specialistica “libera” di prescrivere “secondo scienza e coscienza”.
COMMENTI ALLE SINGOLE NOTE
(di particolare interesse per la MG)
NOTA 1: viene riportata come una delle condizioni di rischio, non più età > 75anni, ma una “età avanzata”.
NOTA 4 (NOVITÀ): la prescrivibilità a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave e persistene dovuto a:
nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad infezione da herpes zoster
neuropatia associata a malattia neoplastica documentata dal quadro clinico o strumentale per le molecole gabapentin e pregabalin
mentre nella
NOTA 9-9 bis (NOVITÀ): la TICLOPIDINA può essere prescritta a carico del Servizio sanitario nazionale senza le limitazioni della precedente nota 9 (ora abolita), ma viene aggiunto un “consiglio” inerente una particolare attenzione al rischio di reazioni avverse gravi a livello della crasi ematica (leucopenia e/o piastrinopenia).
Per il CLOPIDROGEL, vengono eliminate le limitazioni precedenti, ma viene inserito un Piano Terapeutico AIFA (Novità) a cura del Centro Prescrittore dove sono previste le situazioni cliniche per le quali la prescrizione della molecola è a carico del SSN.
NOTA 13: Abolizione di Diagnosi e Piano Terapeutico per le associazioni a base di Simvastatina ed Ezetimibe, nonché per gli alti dosaggi di Atorvastatina 40 mg e Rosuvastatina 40 mg.
Prescrivibilità anche per la Lovastatina
DISLIPIDEMIE FAMILIARI
Viene riportata come avvertenza che non è più richiesta la certificazione da parte di Centri Specialistici, ma questi possono fungere da supporto per la decisione diagnostica e per la soluzione di eventuali quesiti terapeutici.
Per la diagnosi delle dislipidemie familiari, nelle tre forme che la compongono, viene proposto una sorta di algoritmo, la cui percorribilità ed efficacia dovrà essere testata nel tempo, anche se possiamo dire che alcune condizioni necessarie di positività laboratoristica, non sempre di facile acquisizione, possono essere surrogate da dati clinici più semplicemente reperibili.
Nuovi importanti inserimenti nella nota è la prescrivibiltà delle molecole nelle: iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:
indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi)
in pazienti con insufficienza renale cronica
Viene così introdotta la prescrivibilità per trattare la frequente insorgenza di dislipidemia a seguito della HART (terapia antiretrovirale di combinazione ad alta efficacia) nei pazienti affetti da HIV.
NOTA 75: importante inserimento della prescrivibilità a carico del SSN, accanto a alprostadil già previsto, di alcune molecole usate nel trattamento della compromissione della funzione erettile come: sildenafil, vardenafil, tadalafil (per queste molecole però deve essere ancora concordato il costo per il SSN).
NOTA 78: scompare la necessità di far riferimento a strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, ma permane quella di diagnosi e piano terapeutico anche se a carico dei medici specialisti comunque operanti. A nostro giudizio questa nota appare superflua.
NOTA 79: il trattamento in prevenzione secondaria delle fratture osteoporotiche rimane confermato; il trattamento in prevenzione primaria, viene ampliato con il riferimento a parametri reperibili con la densitometria ossea (di cui si auspica il non abuso).
L’uso della teriparatide e dell’ormone paratiroideo (già disciplinato dalla nota 79 bis, ora soppressa) è stato inglobato nella nota 79.
NOTA 88: la prescrivibiltà di cortisonici per uso topico, in precedenza possibile “su diagnosi dei centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie…”, richiede solo la diagnosi di un medico specialista.
Note AIFA 2007 
