Distretto Sanitario  ……………………

A.S. n. …………………….

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OGGETTO: CAMPAGNA VACCINALE  2008 - 2009

Il sottoscritto Dr. ……………………………………….., medico di Medicina generale operante nel Comune di ………………………….., essendo provvisto come per legge di frigorifero, comunica che intende effettuare la Vaccinazione Antinfluenzale ai propri assistiti, come da Accordo Regionale B.U.R. Supplemento Straordinario n. 3 del 16/09/03.

Lo stesso si impegna a tenere un registro di vaccinazione e a comunicare all’ASL il Foglio Riepilogativo delle prestazioni erogate.

Si richiedono n. ……… dosi per i propri assistiti aventi diritto e si riserva un ulteriore richiesta qualora si presentasse la necessità.

……………..……………., li …………………

Cordiali Saluti

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